HITAP ได้จัดกิจกรรม EE Policy Workshop เมื่อวันที่ 10 พฤศจิกายน 2568 โดยมุ่งหมายให้ผู้เข้าร่วมได้เรียนรู้การคิดเชิงระบบ (systems thinking) จากประสบการณ์ตรง ผ่านกิจกรรมการกำหนดนโยบายในสถานการณ์จำลองที่ถูกออกแบบให้สะท้อนความซับซ้อนของการกำหนดนโยบายด้านสุขภาพจริง
กิจกรรมสถานการณ์จำลองเพื่อเรียนรู้ในครั้งนี้ คือ การกำหนดนโยบายการบำบัดทดแทนไต ในช่วงเปลี่ยนผ่านที่ผู้ป่วยสามารถเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตวิธีใดก็ได้ จากที่เดิมใช้นโยบาย “PD-First” ซึ่งกำหนดให้ผู้ป่วยต้องบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis: PD) เว้นแต่มีข้อห้ามทางการแพทย์หรือสังคม จึงจะสามารถบำบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis: HD)
แม้ว่าประเด็นดังกล่าวจะดูเหมือนเป็นการตัดสินใจด้านเทคนิคที่อาศัยข้อมูลเชิงเศรษฐศาสตร์สุขภาพหรือผลลัพธ์ทางคลินิกเป็นสำคัญ แต่ในการดำเนินนโยบายสาธารณะ สิ่งที่กำหนดผลลัพธ์ของระบบกลับไม่ได้มีเพียงหลักฐานเชิงประจักษ์เท่านั้น หากยังรวมถึงโครงสร้างของระบบสุขภาพ แรงจูงใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้มีส่วนได้เสีย และปัจจัยอื่น ๆ อีกมากมายที่โยงใยกัน ทำให้ไม่สามารถคาดเดาผลลัพธ์ได้อย่างตรงตัว ดังนั้น กิจกรรมครั้งนี้จึงใช้รูปแบบการจำลองสถานการณ์ผ่านบทบาทสมมติ เพื่อให้ผู้เข้าร่วมได้สัมผัส “ระบบซับซ้อน” หรือ “complex system” อย่างเป็นรูปธรรม
กิจกรรมการเรียนรู้: การจำลองการกำหนดนโยบายการบำบัดทดแทนไตในระบบที่ซับซ้อน
กิจกรรมแบ่งผู้เข้าร่วมให้สวมบทบาทของผู้เกี่ยวข้องในระบบล้างไตหลายฝ่าย และให้ตัดสินใจจากข้อมูลและข้อจำกัดที่บทบาทนั้นมี ได้แก่
- ผู้ป่วย ที่ต้องเลือกบำบัดทนแทนไตด้วยวิธี PD หรือ HD ร่วมกับ ผู้ดูแล โดยแต่ละฝ่ายก็จะมีข้อจำกัด เช่น ระดับการช่วยเหลือตนเอง เศรษฐานะ เป็นต้น
- พยาบาลโรคไต ที่ต้องเลือกสายอาชีพเป็นพยาบาล PD หรือ HD โดยอิงถึงปัจจัย เช่น อัตราค่าตอบแทน ภาระงาน และแนวโน้มการเลือกของผู้ป่วย
- ศูนย์ HD เอกชน ที่ต้องเลือกเปิดหน่วยให้บริการแห่งใหม่หรือไม่ ตามการคาดการณ์จำนวนผู้ป่วยและคู่แข่งในตลาด
- นักวิจัยนโยบาย ที่ต้องเลือกหัวข้อวิจัย ที่ต้องทั้งสะท้อนถึงตัวชี้วัดสำคัญของระบบ และต้องสอดคล้องกับความสนใจของผู้กำหนดนโยบาย มิเช่นนั้นงานวิจัยที่ลงทุนทำไปอาจขึ้นหิ้งได้
- ผู้กำหนดนโยบาย ที่ต้องเลือกทั้งตัวชี้วัดที่อยากให้ทุนวิจัย และ กำหนดอัตราค่าตอบแทนการให้บริการ PD
ความตั้งใจของกิจกรรมนี้คือ เพื่อให้ทุกคนได้สังเกตว่าการตัดสินใจของตนเองในฐานะส่วนหนึ่งของระบบ จะส่งผลอย่างไรเมื่อรวมเข้ากับการตัดสินใจของบุคคลอื่นในระบบเดียวกัน
ผลลัพธ์ที่ได้จากการทำกิจกรรมในผู้เข้าร่วมทุกกลุ่ม ล้วนสะท้อนประเด็นสำคัญ คือ ระบบสุขภาพมิใช่ระบบที่ตอบสนองอย่างเป็นเส้นตรง การตัดสินใจเพียงเล็กน้อยในส่วนหนึ่งของระบบอาจทำให้เกิดผลกระทบที่ขยายตัวในระดับที่กว้างกว่า คาดการณ์ได้ยากกว่า และในบางครั้งยังสวนทางกับเจตนาของแต่ละผู้มีส่วนได้เสีย การให้ผู้เข้าร่วมเห็นผลลัพธ์ของระบบหลังการตัดสินใจแต่ละครั้ง จึงเป็นกลไกสำคัญของกิจกรรมที่ช่วยทำให้ผู้เข้าร่วมได้สัมผัสและเข้าใจถึงความซับซ้อนของระบบด้วยตนเอง
ความจำเป็นของการคิดเชิงระบบในการกำหนดนโยบายสุขภาพ
บทเรียนจากกิจกรรมชี้ให้เห็นชัดเจนว่า การกำหนดนโยบายด้านสุขภาพจำเป็นต้องพิจารณามากกว่าข้อมูลเชิงประสิทธิผลหรือความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ เพราะระบบจริงประกอบด้วยองค์ประกอบที่เชื่อมโยงกันในแบบที่คาดการณ์ได้ยาก เช่น
- การตอบสนองของผู้ป่วยและผู้ดูแลซึ่งได้รับอิทธิพลจากปัจจัยด้านสุขภาพของผู้ป่วย ความสะดวก และความพร้อมของครัวเรือน
- การตัดสินใจของบุคลากรสาธารณสุขซึ่งเกิดจากแรงจูงใจ ความมั่นคงทางอาชีพ และภาระงานที่แตกต่างระหว่างการให้บริการแต่ละวิธี
- การลงทุนของผู้ประกอบการศูนย์ HD ซึ่งขึ้นกับความคาดหวังต่อนโยบาย และระดับความเสี่ยงที่ยอมรับได้
- ผู้กำหนดนโยบายที่ต้องบริการงบประมาณ คุณภาพของบริการ ด้วยข้อมูลที่จำกัด
เมื่อองค์ประกอบแต่ละส่วนตอบสนองต่อกันอย่างต่อเนื่อง ระบบจึงเกิด “ผลลัพธ์ที่ไม่คาดคิด” ได้ แม้จะเริ่มต้นด้วยการตัดสินใจที่มีเจตนาดี ตัวอย่างเช่น นโยบายที่ตั้งใจเพิ่มความยืดหยุ่นให้ผู้ป่วย อาจนำไปสู่ความไม่สมดุลของกำลังคน หรือความแออัดในบางบริการ ซึ่งสะท้อนออกมาเป็นคุณภาพบริการที่ลดลงโดยไม่ตั้งใจ ขณะเดียวกัน นโยบายที่มุ่งสร้างประสิทธิภาพในระดับระบบ อาจละเลยข้อจำกัดที่ผู้ป่วยและผู้ดูแลต้องเผชิญในชีวิตจริง กิจกรรมจึงช่วยให้ผู้เข้าร่วมเห็นว่าการแก้ปัญหาในระบบสุขภาพจำเป็นต้องพิจารณาระบบแบบองค์รวม
มุมมองใหม่: จากการโทษคน สู่การปรับระบบ
หนึ่งในข้อค้นพบที่ผู้เข้าร่วมสะท้อนร่วมกันคือ ความเข้าใจว่าปัญหาในระบบสุขภาพจำนวนมากไม่ได้เกิดจากบุคคลหรือผู้มีส่วนได้เสียฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง หากแต่เป็นผลจากโครงสร้างและแรงจูงใจของระบบที่ผลักดันให้ทุกคนตัดสินใจในแบบที่สอดคล้องกับข้อจำกัดที่ตนประสบ การวิเคราะห์ระบบเช่นนี้ทำให้การแก้ไขปัญหามีแนวโน้มยั่งยืนกว่า เพราะมุ่งปรับเงื่อนไขเชิงโครงสร้างแทนการพยายามเปลี่ยนพฤติกรรมของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเป็นการเฉพาะ
นอกจากนี้ กิจกรรมยังช่วยให้ผู้เข้าร่วมเห็น “จุดคานงัด” หรือจุดเล็ก ๆ ที่สามารถสร้างผลกระทบใหญ่ในระบบได้ หากเลือกดำเนินการอย่างเหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นการออกแบบข้อมูลให้ผู้ป่วยตัดสินใจได้ดีขึ้น การปรับแรงจูงใจด้านบุคลากร หรือการเลือกตัวชี้วัดที่สะท้อนเป้าหมายของระบบอย่างรอบด้าน สิ่งเหล่านี้ล้วนมีอิทธิพลต่อระบบในแบบที่ทรงพลังแต่ใช้ทรัพยากรไม่มากนัก
ก้าวต่อไปในปีหน้า
เสียงสะท้อนจากผู้เข้าร่วม EE Policy Workshop ปีนี้ แสดงให้เห็นว่า การพัฒนาทักษะการคิดเชิงระบบเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ที่ทำงานด้านนโยบายสุขภาพทุกระดับ เพื่อให้สามารถออกแบบนโยบายที่ตอบสนองต่อความซับซ้อนของระบบได้ดียิ่งขึ้น HITAP มีความมุ่งมั่นที่จะต่อยอดและพัฒนากิจกรรมในปีถัดไปให้มีความลึกซึ้งและหลากหลายมากขึ้น ทั้งในด้านสถานการณ์จำลอง รูปแบบกิจกรรม และการเชื่อมโยงองค์ความรู้จากหลายสาขา เพื่อสร้างเครือข่ายผู้ปฏิบัติงานที่มีความสามารถด้านการคิดเชิงระบบ หรือ systems thinking อย่างกว้างขวางยิ่งขึ้น
ผู้สนใจด้านนโยบายสุขภาพ การวิจัยเชิงระบบ และการออกแบบบริการที่ยึดผู้ใช้เป็นศูนย์กลาง สามารถติดตามกำหนดการของกิจกรรมในปีหน้า ซึ่งจะเปิดโอกาสให้ผู้เข้าร่วมได้เรียนรู้ผ่านประสบการณ์จริง และร่วมกันพัฒนาระบบสุขภาพไทยให้มีประสิทธิภาพและยั่งยืนยิ่งขึ้น
