เมื่อวันพุธที่ 23 กันยายน 2569 มูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) จัดการประชุมผู้เชี่ยวชาญและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เพื่อรับฟังข้อเสนอแนะต่อผลการศึกษาโครงการ “การประเมินผลกระทบของนโยบาย ‘มะเร็งรักษาทุกที่’ ในประเทศไทย: จากหลักฐานสู่นโยบาย” (Impact Evaluation of the “Cancer Anywhere” Policy in Thailand: From Evidence to Policy) ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) การประชุมจัดขึ้นผ่านระบบออนไลน์ มีผู้เข้าร่วม 35 คน จาก 14 หน่วยงาน ครอบคลุมแหล่งทุนของโครงการ กองทุนสุขภาพ ผู้กำหนดนโยบาย สมาคมวิชาชีพ โรงพยาบาลรัฐทั้งในและต่างจังหวัด และตัวแทนผู้ป่วย
การประชุมครั้งนี้จัดขึ้นเพื่อนำเสนอผลการศึกษาและรับฟังข้อคิดเห็นจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่อร่างข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย ก่อนที่โครงการจะสิ้นสุดลงในวันที่ 2 พฤศจิกายน 2569 โดยมีวัตถุประสงค์ 3 ข้อ คือ 1. นำเสนอผลการศึกษาเบื้องต้น 2. นำเสนอร่างข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย และ 3. รับฟังความคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญเพื่อนำไปปรับปรุงรายงานฉบับสมบูรณ์
ทำไมต้องประเมิน “มะเร็งรักษาทุกที่”
นโยบาย “มะเร็งรักษาทุกที่…ที่พร้อม” (Cancer Anywhere) เริ่มดำเนินการตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2564 เปิดให้ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเข้ารับการรักษามะเร็งที่หน่วยบริการที่มีความพร้อมได้ทั่วประเทศไทย โดยไม่ต้องใช้ใบส่งตัว แต่ต้องมีใบรับรองและประวัติจากหน่วยบริการที่วินิจฉัย กลไกสำคัญของนโยบายประกอบด้วยการยกเลิกเงื่อนไขใบส่งตัว การใช้แพลตฟอร์มข้อมูลกลาง และการเบิกจ่ายตรงระหว่างหน่วยบริการกับ สปสช. โดยตั้งเป้าลดระยะเวลารอคอยการรักษา กระจายผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพ เพิ่มความสะดวกในการเข้าถึงบริการ และสร้างแรงจูงใจในการพัฒนาบริการมะเร็ง
ทีมวิจัยชี้ว่า Cancer Anywhere เป็นส่วนหนึ่งของทิศทางนโยบาย “รักษาทุกที่” ที่ขยายตัวต่อเนื่อง จากนโยบายมะเร็งรักษาทุกที่ในปี 2564 มาสู่ 30 บาทรักษาทุกที่ในปี 2567 และการสื่อสารลำดับความสำคัญเชิงนโยบายในปี 2569 การถอดบทเรียนจากประสบการณ์ 5 ปีของนโยบายมะเร็งรักษาทุกที่จึงมีความสำคัญ เพราะเป็นนโยบายที่ดำเนินการมานานที่สุดในกลุ่มนี้
ขณะเดียวกัน เสียงสะท้อนหลังดำเนินนโยบายก็มาจากสองด้าน ฝั่งผู้ป่วยที่ได้ใช้สิทธิระบุว่า สามารถเข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้นและเคลื่อนย้ายไปรับการรักษาข้ามพื้นที่ได้จริง ขณะที่หน่วยบริการบางแห่งสะท้อนว่า มีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนเกินศักยภาพที่รองรับได้ บางแห่งประกาศถอนตัวจากนโยบาย และบางแห่งรายงานภาวะขาดทุนจากการร่วมนโยบาย ความแตกต่างของมุมมองทั้งสองด้านนี้เป็นที่มาของการประเมินผลกระทบอย่างรอบด้าน
ระเบียบวิธีวิจัยและผลการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณ คุณภาพ และพลวัตระบบ
โครงการใช้การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณจากฐานข้อมูลการเบิกจ่ายรายบุคคลของ สปสช. ครอบคลุมช่วง 5 ปีก่อน (พ.ศ. 2559 – 2563) และ 5 ปีระหว่างดำเนินนโยบาย (พ.ศ. 2564 – 2568) รวม 28 ล้านข้อมูลเข้ารับบริการ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเชิงคุณภาพผ่านการสนทนากลุ่มกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียครบทั้ง 8 กลุ่ม และการวิเคราะห์พลวัตระบบ (System Dynamics) ด้วยการสัมภาษณ์เชิงลึกกับผู้ป่วย ผู้ให้บริการ และผู้กำหนดนโยบาย จัดทำเป็นแผนภาพวงจรเชิงสาเหตุเพื่ออธิบายกลไกที่อยู่เบื้องหลังผลลัพธ์ที่พบ โดยมีผู้ให้ข้อมูลรวม 63 ราย และมีการตรวจสอบผลกับผู้เชี่ยวชาญ คณะกรรมการกำกับทิศทาง และหน่วยงานเจ้าของข้อมูลรวม 10 ครั้ง ตลอดระยะเวลาดำเนินโครงการ 12 เดือน
ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยรับบริการข้ามพื้นที่มากขึ้น และฐานข้อมูลการเบิกจ่ายครอบคลุมผู้ป่วยเพิ่มขึ้น สอดคล้องกับเสียงสะท้อนของผู้ป่วยที่ได้รับความสะดวกและมีทางเลือกมากขึ้น โดยโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลมะเร็งภูมิภาครองรับผู้ป่วยต่างพื้นที่เพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ระยะเวลารอคอยยังไม่ดีขึ้นอย่างชัดเจน โดยแม้ระยะเวลารอคอยจะลดลงในผู้ป่วยมะเร็งตับที่ได้รับเคมีบำบัดชนิดฉีด แต่กลับเพิ่มขึ้นสำหรับเคมีบำบัดและรังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งปอดและเต้านม และไม่พบความเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจนสำหรับโรคอื่น ๆ ส่วนอัตราการเสียชีวิตที่ลดลงในมะเร็งบางชนิดยังไม่สามารถสรุปว่าเป็นผลจากนโยบาย เช่น มะเร็งปากมดลูกมีแนวโน้มอัตราการเสียชีวิตที่ลดลงต่อเนื่อง ซึ่งน่าจะเป็นผลของมาตรการป้องกันโรคจากวัคซีน
ผลเชิงคุณภาพและการวิเคราะห์พลวัตของระบบช่วยอธิบายว่า ความต้องการบริการ (demand) เพิ่มเร็วกว่าศักยภาพของหน่วยบริการ (supply) ทำให้ภาระงาน คิวรอรักษา และแรงกดดันด้านการเงินเพิ่มขึ้น พยาบาลผู้ประสานงานโรคมะเร็งช่วยให้การส่งต่อง่ายขึ้น แต่ยังมีข้อจำกัดด้านกำลังคนและขอบเขตหน้าที่ ขณะที่การแก้ปัญหาเฉพาะหน้าอาจบดบังความจำเป็นในการลงทุนพัฒนาระบบและจำกัดการขยายบริการในระยะยาว จึงสะท้อนการยอมรับนโยบายแบบมีเงื่อนไข คือผู้ป่วยต้องการให้นโยบายดำเนินต่อ แต่ความสะดวกในการเข้าถึงต้องมาพร้อมความพร้อมของระบบบริการ ทั้งนี้ การศึกษายังไม่ได้ประเมินต้นทุน จึงยังสรุปไม่ได้ว่าอัตราชดเชยเหมาะสมหรือไม่
ทีมวิจัยระบุข้อจำกัดของการศึกษาไว้อย่างตรงไปตรงมา เช่น ข้อมูลเบิกจ่ายสะท้อนสิ่งที่ระบบบันทึกและเบิกได้ ไม่ใช่เหตุการณ์ทางคลินิก ครอบคลุมเฉพาะสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่มีข้อมูลระยะของโรคและช่วงเริ่มนโยบายทับซ้อนกับวิกฤตโควิด-19 จึงยังไม่สามารถสรุปได้ทั้งหมดว่าการเปลี่ยนแปลงที่พบเป็นผลจากนโยบาย นอกจากนี้ การศึกษานี้ยังไม่ได้ศึกษาต้นทุนการให้บริการ จึงยังตอบไม่ได้ว่าอัตราจ่ายชดเชยในปัจจุบันเหมาะสมหรือไม่
ร่างข้อเสนอเชิงนโยบาย: “เดินหน้าต่อแบบมีเงื่อนไข”
ทีมวิจัยนำเสนอร่างข้อเสนอเชิงนโยบาย 5 ด้าน ได้แก่ 1) การเชื่อมข้อมูลศักยภาพและคิวบริการ, 2) การแยกชุดจ่ายบริการที่ไม่ใช่การรักษาหลัก, 3) การศึกษาต้นทุนก่อนทบทวนอัตราชดเชย, 4) การเพิ่มศักยภาพโรงพยาบาลทั่วไป และ 5) การกำหนดบทบาทและกรอบอัตรากำลังของพยาบาลผู้ประสานงานโรคมะเร็ง (CNC) โดยมุ่งรักษาประโยชน์ด้านการเข้าถึงควบคู่กับการแก้ข้อจำกัดของระบบบริการ
ข้อคิดเห็นจากที่ประชุม
ที่ประชุมเสนอให้ทบทวนร่างข้อเสนอ โดยเริ่มจากวิสัยทัศน์ระยะยาวของระบบดูแลผู้ป่วยมะเร็ง เพื่อให้นโยบายมีเป้าหมายที่ชัดเจนในการทำให้ผู้ป่วย “ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ทันเวลา และมีคุณภาพ” พร้อมสื่อสารคำว่า “ที่พร้อม” ให้เข้าใจตรงกัน และจัดการการส่งต่อภายใต้เครือข่ายบริการในพื้นที่ ประเด็นสำคัญสำหรับการปรับข้อเสนอ ได้แก่
- เชื่อมข้อมูลเพื่อสนับสนุนการส่งต่อ พัฒนาระบบข้อมูลให้ผู้ประสานงานและหน่วยบริการใช้ร่วมกัน โดยทบทวนความเป็นไปได้ของการสื่อสารศักยภาพและข้อมูลคิว จากบทเรียนของระบบ The One และเครือข่ายเขตสุขภาพที่ 10 ซึ่งใช้ระบบ Smart Refer ในการประสานส่งต่อ
- ออกแบบการจ่ายเงินให้รองรับการดูแลตลอดเส้นทาง โดยศึกษาต้นทุนและภาระบริการ รวมทั้งแยกให้ชัดระหว่างการรักษามะเร็งกับบริการโรคร่วม ก่อนทบทวนอัตราและรูปแบบการจ่าย โดยพิจารณาทางเลือก เช่น การจ่ายแบบรวมชุดบริการ หรือการจ่ายที่เชื่อมกับคุณค่าและผลลัพธ์ของการดูแล
- กระจายศักยภาพตามบริบทพื้นที่ กำหนดบทบาทของแต่ละโรงพยาบาลตามความพร้อมและความซับซ้อนของการรักษา แทนการกำหนดให้โรงพยาบาลทั่วไปทุกแห่งให้เคมีบำบัด พร้อมเชื่อมระบบปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ การส่งต่อและส่งกลับกับแผนลงทุนด้านบุคลากร เครื่องมือ และโครงสร้างพื้นฐาน รวมถึงพิจารณาบทบาทภาคเอกชนในพื้นที่ที่บริการยังไม่เพียงพอ
- สนับสนุนผู้ประสานงานโรคมะเร็ง คงข้อเสนอเรื่องขอบเขตหน้าที่และกรอบอัตรากำลังของ CNC ให้ชัดเจน เพื่อให้การประสานข้อมูลและการดูแลผู้ป่วยมีความต่อเนื่อง และลดการพึ่งพาบุคลากรเฉพาะราย
ทิศทางและการขับเคลื่อนในอนาคต
ที่ประชุมเห็นพ้องร่วมกันว่า นโยบายมะเร็งรักษาทุกที่ยังคงเป็นนโยบายที่มีประโยชน์และสามารถขับเคลื่อนได้ต่อไป แต่ต้องปรับรูปแบบให้อยู่ภายใต้ระบบการบริหารจัดการเชิงพื้นที่และการลงทุนโครงสร้างพื้นฐานที่สอดรับกัน ทั้งนี้ ทีมวิจัยจะนำข้อคิดเห็นและข้อเสนอแนะจากผู้เชี่ยวชาญทุกภาคส่วนไปสังเคราะห์ร่วมกับข้อมูลเชิงประจักษ์ เพื่อจัดทำเป็นข้อเสนอเชิงนโยบายฉบับสมบูรณ์ เสนอต่อหน่วยงานกำหนดนโยบายในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพของประเทศ เพื่อสนับสนุนระบบดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่เข้าถึงได้ มีคุณภาพ และยั่งยืน
